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  ■生年月日
例:1998年1月23日生まれの方の場合→1998/01/23 とご記入ください。
  ■性  別 男性 女性
  ■郵便番号  例)〒736-0041の場合→736-0041 とご記入ください。
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  ■電話番号  例)082(823)0110の場合→082-823-0110 とご記入ください。
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  ■勤務先
  ■職業
  a:福祉施設職員 b:社会福祉協議会職員
c:医師 d:歯科医師 e:薬剤師
f:保健師    g:助産師    h:看護師
i:准看護師    j:理学療法士
k:作業療法士    l:視能訓練士    m:義肢装具士
n:歯科衛生士 o:言語聴覚士 p:あん摩マッサージ指圧師
q:はり師    r:きゅう師    s:柔道整復師
t:栄養士(管理栄養士を含む。)    u:社会福祉士
v:介護福祉士    w:精神保健福祉士 x:その他
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