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氏 名
■ふりがな
■生年月日
例：1998年1月23日生まれの方の場合→
1998/01/23
とご記入ください。
■性 別
男性
女性
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郵便番号
例)〒736-0041の場合→
736-0041
とご記入ください。
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住 所
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電話番号
例)082(823)0110の場合→
082-823-0110
とご記入ください。
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学校名
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学 年
１年・
２年・
３年・
４年・
卒業
■担任名
先生
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本校を何によって知られましたか？
（最初に知った媒体を１つお選びください）
学校情報誌
テレビCM
インターネット
新聞
進学ガイダンス
学校
家族・友人・知人
その他
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どちらの学科に興味がありますか？
第１候補
▼興味ある学科を選択してください▼
a:介護福祉科（2年）
b:介護保育科（3年）
c:社会福祉科（4年）
d:社会福祉士科 昼間課程（1年）
e:社会福祉士科 通信課程（1年6カ月）
f:精神保健福祉士科 短期通信課程（9カ月）
第２候補
▼興味ある学科を選択してください▼
a:介護福祉科（2年）
b:介護保育科（3年）
c:社会福祉科（4年）
d:社会福祉士科 昼間課程（1年）
e:社会福祉士科 通信課程（1年6カ月）
f:精神保健福祉士科 短期通信課程（9カ月）
第３候補
▼興味ある学科を選択してください▼
a:介護福祉科（2年）
b:介護保育科（3年）
c:社会福祉科（4年）
d:社会福祉士科 昼間課程（1年）
e:社会福祉士科 通信課程（1年6カ月）
f:精神保健福祉士科 短期通信課程（9カ月）
第４候補
▼興味ある学科を選択してください▼
a:介護福祉科（2年）
b:介護保育科（3年）
c:社会福祉科（4年）
d:社会福祉士科 昼間課程（1年）
e:社会福祉士科 通信課程（1年6カ月）
f:精神保健福祉士科 短期通信課程（9カ月）
■どの資格に興味がありますか？
a:介護福祉士
b:社会福祉士
c:精神保健福祉士
d:保育士
e:社会福祉主事任用資格
f:ホームヘルパー
g:レクリエーションインストラクター
h:福祉レクリエーションインストラクター
i:キャンプインストラクター
j:日本赤十字社救急法救急員
k:大学卒
l:短大卒
m:高校教諭（福祉）
n:養護学校教諭
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